ผศ.ดร.ณัธคพัชฬ รัตนพิทูลย์

ศูนย์วิจัยโรคปรสิต สำนักวิชาแพทยศาสตร์

มหาวิทยาลัยเทคโนโลยีสุรนารี

พยาธิใบไม้ตับ (Liver flukes) พยาธิใบไม้ตับ เป็นพยาธิที่มีความสำคัญมาก เนื่องจากได้สร้างความสูญเสีย แก่ประชาชนของประเทศไทย โดยเฉพาะภาคตะวันออกเฉียงเหนือและภาคเหนือ มีความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็งท่อน้ำดี ซึ่งประเทศไทยพบอุบัติการณ์สูงที่สุดในโลก พยาธิใบไม้ตับที่สำคัญมีอยู่ 3 ชนิด ได้แก่

ภาพที่ 1 แสดงรูปร่างลักษณะของพยาธิใบไม้ตับชนิดต่างๆ ที่พบก่อโรคในมนุษย์ บน; Opisthorchis viverrini พบระบาดมากในประเทศไทย ลาว กัมพูชา ก; ลาง; Opisthorchis felineus พบระบาดมากในแถบยุโรปตะวันออก อาทิ ไซบีเรีย ล่าง; Clonorchis sinensis พบระบาดมากในประเทศจีน เกาหลี เวียดนาม (ที่มา Kaewkes 2003) 

Opisthorchis viverrini

โรคพยาธิใบไม้ตับชนิด Opisthorchis viverrini เป็นปัญหาที่สำคัญในประเทศลุ่มแม่น้ำโขง โดยเฉพาะประเทศไทย ลาว เวียดนาม และกัมพูชา การติดเชื้อพยาธิใบไม้ตับมีความสัมพันธ์กับการเกิดโรคระบบทางเดินน้ำดี และรวมถึงมะเร็งท่อน้ำดี มีรายงานการติดเชื้อในประเทศไทยทั้งระดับประเทศและในพื้นที่ชนบท เช่น Kaewpitoon และคณะ (2012) การติดเชื้อมักพบในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ รองลงมาคือ ภาคเหนือ จังหวัดที่พบ เช่น นครพนม สกลนคร ขอนแก่น ชัยภูมิ บุรีรัมย์ สุรินทร์ นครราชสีมา นอกจากนี้แล้ว ยังมีรายงานการสำรวจระยะติดต่อของพยาธิใบไม้ตับในพื้นที่ต่างๆ อาทิ Kaewpitoon และคณะ (2012) ได้ทำการสำรวจการติดเชื้อในปลาน้ำจืดกลุ่มปลาเกล็ดขาวที่เก็บมาจากจังหวัดนคราชสีมา จำนวน 32 อำเภอ พบว่า มีปลา 5 species ที่พบการติดเชื้อ คิดเป็น 12.3% (79/640) พบมากในปลาปากเหลี่ยม ปลาไส้ตันตาขาว ปลาแก้มช้ำ ปลากระสูบขีด และปลากระสูบจุด ปลาที่สำรวจจาก 32 อำเภอ พบการติดเชื้อคิดเป็น 78.1% ของพื้นที่ จากข้อมูลข้างต้น แสดงให้เห็นว่า พยาธิใบไม้ตับ เป็นปัญหาที่ต้องให้ความสำคัญเป็นอย่างมาก ในการสำรวจแต่ละครั้งจะยังพบผู้ป่วย อันเนื่องมากจากพฤติกรรมบริโภคที่ไม่ถูกต้อง เสี่ยงต่อการติดเชื้อและนำไปสู่การเกิดมะเร็งต่อไป

รูปร่างลักษณะ

ตัวเต็มวัยมีรูปร่างคล้ายใบไม้ ส่วนหัวเรียวส่วนท้ายกลมมน oral sucker อยู่เกือบปลายสุดของส่วนหน้า ventral sucker อยู่ถัดจาก oral sucker ประมาณ 1/5 ของลำตัว genital opening ขนาดเล็กกว่าอยู่ติดกับ ventral sucker รังไข่รูปร่างกลม อยู่ประมาณ 2/3 ของลำตัวส่วนหน้า มดลูกขดไปมาตั้งแต่ ventral sucker จนถึงรังไข่ อัณฑะมี 2 อัน เป็น lobe อยู่ถัดจากรังไข่ลงมาเรียงตามความยาวของลำตัวเยื้องกันเล็กน้อย (เป็นส่วนที่ใช้แยกจากพยาธิใบไม้ตับชนิดอื่น) vitelline follicle เรียงตัวเป็นเส้นกลุ่ม ๆ กระจายอยู่ 2 ข้างของลำไส้ excretory bladder เป็นท่อยาวตั้งแต่รังไข่ไปจดส่วนท้ายสุดแต่อยู่หลังต่อ testis ไข่มีรูปร่างรียาว สีน้ำตาลปนเหลือง ฝาปิดสนิท ขอบรอยต่อของฝาจะนูนเป็นสันคล้ายไหล่ (Shoulder) ส่วนท้ายเปลือกไข่จะนูนเป็นตุ่มเล็ก ๆ (Knob) เมื่อไข่ออกมากับอุจจาระใหม่ ๆ ภายในจะมีตัวอ่อนซึ่งเจริญเต็มที่แล้ว

วงจรชีวิต

พยาธิตัวเต็มวัยอาศัยในท่อทางน้ำดีของโฮสต์จำเพาะ ผสมพันธุ์กันได้ไข่ปนออกมาพร้อมกับอุจจาระ โดนชะล้างลงแหล่งน้ำจืด หอย Brithynia spp. โฮสต์ตัวกลางที่ 1 กินไข่พยาธิ ฟักตัวเป็นตัวอ่อน miracidium และเจริญเป็น sporocysts, rediae, cercariae ระยะ Cercariae ออกจากหอยไชเข้าสู่ปลาน้ำจืดตระกูลปลาวงศ์ตะเพียน (Cyprinoid fish) ซึ่งเป็นโฮสต์ตัวกลางที่ 2 เช่น ปลาตะเพียนขาว ปลาขาวนา ปลาสูตร และเจริญเป็น metacercariae ในเนื้อปลา ซึ่งเป็นระยะติดต่อ เมื่อคนรับประทานปลาดิบๆ สุกๆ ก็จะติดพยาธิ ระยะ metacercariae จะออกจากหุ้มเกราะเป็นระยะเยาว์วัย คืบคลานเข้าสู่ลำไส้เล็ก ampulla of Vater และท่อทางเดินน้ำดี แล้วเจริญเป็นตัวแก่ใน 3-4 สัปดาห์ พยาธิใบไม้ตับสามารถอาศัยอยู่ในคนได้เป็นเวลานาน มีรายงานว่าอยู่ได้ 20 กว่าปี

 

ภาพที่ 2 วงจรชีวิตพยาธิใบไม้ตับ

พยาธิสภาพและอาการ

เซลล์บุท่อน้ำดีเจริญมากขึ้นอย่างผิดธรรมดา (Hyperplasia) เยื่อบุผิวของท่อน้ำดีจะหนาขึ้นทำให้ท่อน้ำดีตีบลง การอุดตันโดยตัวพยาธิทำให้มีน้ำดีคั่งอยู่ภายในท่อน้ำดีจึงโป่งพองเป็นแห่งๆ ท่อน้ำดีบริเวณเหนือจุดอุดตันขึ้นไปจะโป่งพองออกเห็นเป็นถุงน้ำเล็กๆ มีการอักเสบรอบๆ ท่อน้ำดีมากขึ้น การอักเสบลุกลามไปยังเซลล์ของตับ มีเซลล์ชนิด eosinophil และ mononuclear cell เข้าไปแทรกอยู่เป็นจำนวนมาก เมื่อเป็นนานๆ เซลล์ของตับ จะตายและแฟบลง มี fibrous tissue เพิ่มมากขึ้น เป็นสาเหตุทำให้เกิดตับแข็ง (Cirrhosis) อาการที่พบ กรณีมีพยาธิอยู่ในร่างกายเป็นจำนวนน้อย ตรวจร่างกายจะไม่พบสิ่งผิดปกติ ส่วนมากไม่มีอาการเจ็บป่วยให้เห็นแต่อย่างใด อาจจะพบท้องอืด แน่นจุกเสียด บางครั้งรู้สึกอึดอัดไม่สบายหรือออกร้อนบริเวณชายโครงขวาหรือยอดอก ซึ่งคล้ายกับอาการของโรคอื่นๆ เช่น โรคแผลในกระเพาะอาหาร กรณีมีการติดเชื้อนานๆ เรื้อรัง ผู้ป่วยจะมีอาการท้องอืด แน่นท้องมาก บางครั้งมีท้องเดินเจ็บบริเวณชายโครงด้านขวา ตับโตเล็กน้อย อาจมีอาการไข้ต่ำๆ เป็นประจำ อาจมีอาการตัวเหลือง ตาเหลืองปานกลาง เป็นอาการร่วมของท่อน้ำดีอักเสบ (Cholangitis) มีอาการเป็นระยะ หายไปแล้วกลับเป็นอีก เรียกว่า relapsing cholangitis ถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้องผู้ป่วยจะหายเป็นปกติได้ แต่หากปล่อยไว้นานๆ จะพบอาการรุนแรงหรืออาการหนัก เนื่องจากพยาธิสภาพในตับเกิดขึ้นอย่างถาวร และอาจเกิดจากมีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ อาทิ ตับม้ามโต นิ่วในถุงน้ำดี ดีซ่าน ตัวเหลือง ตาเหลือง ปวดชายโครงขวา อาจจะพัฒนาไปเป็นมะเร็งของท่อน้ำดี (Cholangiocarcinoma) เป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตได้

การตรวจวินิจฉัย

• ตรวจหาไข่จากอุจจาระ
• การตรวจทางภูมิคุ้มกันวิทยาในกรณีที่ผู้ป่วยมีการอุดตันของระบบทางเดินน้ำดีแล้ว เช่น ELISA
• การตรวจทางชีวโมเลกุล ช่วยได้ในกรณีมีการติดเชื้อน้อยๆ เช่น PCR
• กรณีป่วยเป็นมะเร็งท่อน้ำดี
  • Liver function test พบมีลักษณะของ Obstructive jaundice หรือ space occupying lesion
  • Radiodiagnosis การตรวจทางรังสี
  • Ultrasound ปัจจุบันนิยมทำมากกว่าการตรวจด้วยวิธีอื่น
  • Liver biopsy อาจพบตัวแก่หรือไข่ของพยาธิ ทำในกรณีที่สงสัยว่าผู้ป่วย

การรักษา

ให้ยา Praziquantel ขนาด 25 มิลลิกรัม/กิโลกรัม วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร 1 วัน หรือให้ขนาด 40-50 มิลลิกรัม/กิโลกรัม กินครั้งเดียวก่อนนอน

การควบคุมและป้องกัน

• ไม่กินปลาดิบ
• ไม่ถ่ายอุจจาระเรี่ยราด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการถ่ายลงน้ำ
• ให้สุขศึกษาเกี่ยวกับวงจรชีวิตของพยาธิ
• ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง
• ค้นหาผู้ป่วยและให้การรักษา
• ทำลายหอยน้ำจืดตัวกลาง

อ้างอิง

• คณะเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล. วงจรชีวิตพยาธิใบไม้ตับ. เข้าถึง http://www.tm.mahidol.ac.th/tmho/p_opisthorchis/opis_02-n.jpg สืบค้นเมื่อ 23 สิงหาคม 2559
• Kaewkes S. 2003. Taxonomy and biology of liver flukes. Acta Trop; 88(3):177-86. Review.
• Kaewpitoon N1, Kootanavanichpong N, Kompor P, Chavenkun W, Kujapun J, Norkaew J, Ponphimai S, Matrakool L, Tongtawee T, Panpimanmas S, Rujirakul R, Padchasuwan N, Pholsripradit P, Eksanti T, Phatisena T, Loyd RA, Kaewpitoon SJ. 2015. Review and Current Status of Opisthorchis viverrini Infection at the Community Level in Thailand.Asian Pac J Cancer Prev;16(16):6825-30.
• Kaewpitoon N, Kaewpitoon SJ, Ueng-arporn N, Rujirakul R, Churproong S, Matrakool L, Auiwatanagul S, Sripa B. 2012. Carcinogenic human liver fluke: current status of Opisthorchis viverrini metacercariae in Nakhon Ratchasima, Thailand. Asian Pac J Cancer Prev;13(4):1235-40.
• Kaewpitoon SJ, Rujirakul R, Kaewpitoon N. 2012. Prevalence of Opisthorchis viverrini infection in Nakhon Ratchasima province, Northeast Thailand.
  Asian Pac J Cancer Prev;13(10):5245-9.